アセスメントシート 以下のフォームに内容をご記入ください。 アセスメントシート（PDF）をダウンロードいただき、郵送またはメールでお送りいただくことも可能です。 アセスメントシート01（PDF）ダウンロード アセスメントシート02（PDF）ダウンロード 電話 078-735-0163FAX 078-735-0164E-mail sharaku@123kobe.com〒654-0055 神戸市須磨区須磨浦通4-4-6 須磨浦ビル207号室 アセスメントシート01 ご本人様について お名前 【必須】 ふりがな【必須】 性別【必須】 男 女 その他 生年月日【必須】 年齢 歳 郵便番号・ご住所【必須】 〒 - 電話番号【必須】 - - FAX番号 - - メールアドレス【必須】 バイタル 血圧 mmHg 脈拍 回／分 SpO2 ％ 身長 cm 体重 kg 家族構成 一日の流れ 朝食 時 昼食 時 夕食 時 起床 時 就寝 時 入浴 時 入浴の頻度 回／週 食事形態 普通 一口大 きざみ ペースト とろみ 経管（胃・鼻） その他 アレルギー物質と症状 介護度 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 なし 身体障害者手帳 1種 2種 なし 級 内服薬／処方箋 医学的管理 人工呼吸管理 人工透析 吸引処置 吸入療法 酸素吸入 インシュリン 褥瘡 膀胱留置カテーテル管理 現病歴・既往歴・現在の治療状況 病歴① 年月日 病名 経過 治療中 観察中 完治 病歴② 年月日 病名 経過 治療中 観察中 完治 病歴③ 年月日 病名 経過 治療中 観察中 完治 治療内容 緊急連絡先 お名前 ふりがな 続柄 郵便番号・ご住所 〒 - 電話番号 - - 携帯番号 - - 施設について 施設名 郵便番号・ご住所 〒 - 電話番号 - - FAX番号 - - 担当者名 職種 アセスメントシート02 屋内移動 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 屋外移動 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 階段昇降 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 移乗 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 食事動作 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 排泄動作(昼) 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 排泄動作(夜) 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 整容 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 更衣 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 入浴 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 外出 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 寝返り 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 起き上がり 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 座位 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 立ち上がり 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 立位 自立 見守り 一部介助 全介助 非実施 補助具 コミュニケーション コミュニケーション① とれる とれない こちらの配慮が必要 コミュニケーション② 失語症 構音障害 なし 視力・聴力 視力 普通 弱視 全盲 聴力 普通 難聴(右・左) 補聴器使用 排泄の頻度 排尿（昼間） 時間おき 排尿（夜間） 時間おき 尿意 あり なし 排便 回／週 耐久性 連続歩行時間 連続座位保持時間 車椅子 本人用あり 施設などからレンタル可能 本人用なし 本人用あり 電動 自走用 介助用 リクライニング 施設などからレンタル可能 電動 自走用 介助用 リクライニング 日常生活自立度 障害高齢者の日常生活自立度 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症高齢者の日常生活自立度 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 備考 精神状態 被害妄想 昼夜逆転 暴言・暴行 大声 徘徊 物忘れ うつ 対応時に注意すべき点、ご本人様の性格など
